МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Дж. Элдридж (Портсмут, Великобритания)

Рекомендации по мониторингу во время кесарева сечения (КС) были созданы Американским комитетом анестезиологов и Ассоциацией акушерских анестезиологов (ААА) (Великобритания). Рекомендации ААА полностью приведены в таблице №1. Не все анестезиологи имеют доступ к сложному оборудованию, однако каждый анестезиолог должен знать о возможных проблемах и активно использовать доступный для него мониторинг. Требования для регионарной и общей анестезии различаются, поэтому будут рассматриваться отдельно. Все пациентки, подвергающиеся кесареву сечению, должны находиться в положении с разворотом на левый бок для предотвращения аортокавальной компрессии.

Регионарная анестезия.

Большинство видов мониторинга являются клиническими, так как бодрствующая мать сама является прекрасным монитором собственного физиологического состояния. Анестезиолог должен присутствовать постоянно от начала анестезии до конца операции.

Оценка анальгезии.

Основная причина жалоб матерей, находящихся в условиях регионарной анестезии во время КС, это боль. Блок должен распространяться от нижних грудных дерматомов до S4. Самая частая причина неадекватности обезболивания – нарушение распространения блока в крестцовых дерматомах. И хотя это чаще встречается при эпидуральной, чем при спинальной анестезии, всегда необходимо до начала операции проверить чувствительность на задней поверхности нижних конечностей (дерматомы S2-S3) для подтверждения сакрального блока.

Остается противоречивым вопрос о том, как высоко в грудном отделе должен распространятся блок для получения интраоперационной анальгезии. Существуют рекомендации, что это должен быть блок Т410, хотя метод проверки блока часто неспецифичен, а необходимость поддерживающей анальгезии не рассматривается. Существуют три основных метода оценки:

  • потеря температурной чувствительности,
  • потеря ощущения укола,
  • потеря тактильной чувствительности.

Они могут различаться в 10 дерматомах: первой теряется температурная чувствительность, а последней тактильная. Экспериментальные данные говорят, что наиболее надежный признак это потеря тактильной чувствительности (легкое прикосновение павильона иглы к коже) на уровне Т5 (сразу ниже сосков).

Гемодинамика при регионарной анестезии.

Избыточные эпидуральный и спинальный блоки вызывают временное состояние симпатэктомии, способствующей развитию гипотонии. У беременных вследствие сдавления маткой аорты и нижней полой вены (аорто-кавальная окклюзия) это проходит тяжелее. Гипотония может развиваться быстро. Поэтому артериальное давление должно измеряться как минимум раз в две минуты от начала регионарного блока до родов. Тошнота, возникающая после начала регионарной анестезии, обычно является признаком гипотонии.

Блок выше Т4 прерывает симпатическую иннервацию сердца, что может проявляться брадикардией, особенно при аорто-кавальной окклюзии. В связи с этим обязателен мониторинг частоты пульса.

Дыхательная система при регионарной анестезии.

Беременные женщины склонны к гипоксии в связи с уменьшением функциональной остаточной емкости легких (ФОЕЛ) и увеличением потребления кислорода. Во время регионарной анестезии ослабляется тонус мышц передней брюшной стенки и межреберных мышц, что еще больше уменьшает ФОЕЛ. В качестве мониторинга используется пульсоксиметрия – это точный и простой метод.

Когда блокируются грудные дерматомы, пациенты часто жалуются на странное ощущение при дыхании, невозможность произвольно откашляться. Это нормально, является результатом паралича межреберных мышц. Однако затруднение речи является признаком развивающегося паралича диафрагмального нерва. Необходимо минимизировать дальнейшее распространение анестетика. Если используется гипербарический анестетик, необходимо поднять головной конец операционного стола. Однако будьте готовы выполнить интубацию трахеи и начать вентиляцию легких больного.

Высокий спинальный блок.

«Тотальный спинальный» или высокий блок может наступить вследствие избыточного распространения местного анестетика, введенного в спинальное пространство, или при смещении эпидурального катетера в субарахноидальное пространство. Смещение катетера можно определить путем аспирации спинальной жидкости через него или при введении тестовой дозы местного анестетика. При этом отмечают изменение сенсорной и двигательной функций в течение первых 5 минут после введения, если катетер находится в спинальном пространстве.

Распространение гипербарического анестетика можно контролировать сохранением приподнятого положения верхней половины тела. Спинальный блок в некоторых случаях может распространяться очень быстро, поэтому в течение первых 4 минут после введения необходимо тщательное наблюдать за больным и при необходимости быстро поменять его положение.

Симптомы высокого блока предсказуемы. При распространении блокады руки становятся теплыми и сухими, затем нарушается двигательная функция. После потери способности приведения плеча быстро наступает паралич диафрагмы. В это же время пропадает чувствительность в верхней половине грудной клетки, руках и шее. Если блок распространяется дальше, сознание теряется, зрачок расширяется. Однако, все эти симптомы обратимы при соответствующей сердечно-сосудистой и респираторной поддержке.

Регионарный блок может продолжать распространяться в течение 30 минут после введения местного анестетика, поэтому анестезиолог должен оставаться очень внимательным к появлению симптомов высокого блока.

Мониторинг введения местного анестетика Случайное внутривенное введение местного анестетика может возникнуть во время эпидуральной анестезии и может вызвать судороги у одного из 500-9000 больных. Риск такого осложнения можно уменьшить, тщательно аспирируя перед каждым введением, оценивая эффект малых тестовых доз. После каждой введенной дозы оценивается появление симптомов внутривенного введения (таб. 2), даже если предыдущие инъекции были неосложненными.

Общая анестезия.

Мониторинг во время кесарева сечения под общей анестезией должен проводиться точно так же, как и во время любой другой общей анестезии. У акушерских пациенток, в частности, очень высок риск проблем с проходимостью дыхательных путей, гипер- или гипотонией.

Мониторирование во время интубации.

Проблемы с интубацией и оксигенацией остаются наиболее часто встречаемой причиной материнской смертности, связанной с анестезией. Необходимо подтверждение правильного положения эндотрахеальной трубки (ЭТ). Существует множество мониторов в помощь анестезиологу, однако наиболее ценным является собственное видение прохождения ЭТ через гортань. Однако, всегда необходимо проверять наличие дыхания в легких с обеих сторон и, по возможности, подтверждение наличия выдыхаемого СО2. В таблице 3 показаны 10 простых клинических тестов правильного положения эндотрахеальной трубки.

Прибор для определения интубации пищевода является полезным дополнительным монитором. Он дешев, состоит из 50 мл шприца или самораздувающегося баллона. При создании отрицательного давления в шприце, присоединенном к правильно установленной трубе, он наполняется воздухом, т.к. трахея состоит из жестких хрящей. Однако, если ЭТ оказывается в пищеводе, при создании отрицательного давления мягкий пищевод закупоривает конец трубки и воздух не аспирируется.

Мониторинг вентиляции.

Как и при регионарной анестезии, беременная женщина чувствительна к гипоксии. Следите за цветом кожи и движением грудной клетки. Если вы вентилируете больную мехом вручную, вы можете почувствовать любые изменения сопротивления вентиляции. Если используете аппаратную вентиляцию, постоянно следите за аппаратом и давлением на вдохе. Всегда используйте пульсоксиметрию, если она доступна.

Гемодинамика во время общей анестезии.

Аорто-кавальная окклюзия говорит о том, что мать чувствительна к гипотонии, а с другой стороны возможно возникновение гипертензии во время ларингоскопии и хирургической стимуляции, поэтому, как и во время регионарной анестезии, артериальное давление должно измеряться как минимум каждые 2 минуты.

Мониторинг сознания.

Чтобы уменьшить депрессию плода и релаксацию матки, анестезиологу приходиться использовать небольшие дозы анестетиков. Иногда это приводит к тому, что мать остается в сознании во время операции и испытывает боль. Не существует определенного монитора, показывающего наличие сознания, однако признаки симпатической стимуляции (пот, тахикардия, гипертензия, расширение зрачка) всегда должны настораживать.

Наиболее надежный метод, гарантирующий, что мать спит, это дать адекватную дозу вводных препаратов и начальное избыточное давление ингаляционного анестетика (т.е. удвоенная МАК в течение 5 минут, 1,5 МАК в течение следующих 5 минут, а затем 0,8 МАК).

Нейромышечная блокада.

При наличии современных короткодействующих миорелаксантов восстановление нейромышечной передачи в конце анестезии не является проблемой. Исключением является ситуация, когда больная получала сульфат магния. Магний потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов, поэтому у таких пациенток необходимо оценивать нейромышечную передачу стимуляцией нерва (в идеале) или клинически по силе сжатия кисти или по подъему головы.

Мониторинг плода.

Существует множество мониторов состояния плода. Чаще отслеживают частоту сердечных сокращений плода (ЧССП). Она может периодически регистрироваться с помощью стетоскопа, брюшного ультразвука или электрода черепа плода. В 95% случаев нормальная ЧССП связана с хорошим состоянием плода, а длительная брадикардия всегда говорит о тяжелом поражении.

Во время кесарева сечения ЧССП необходимо мониторировать от начала анестезии до обработки кожи, особенно, если уже есть гипоксия плода. Нормальная ЧССП дает анестезиологу возможность и время провести регионарную анестезию. Знание ЧССП весьма полезно при трудной интубации во время общей анестезии. Опасные изменения ЧССП могут повлиять на решение разбудить мать и провести регионарную анестезию или продолжить операцию с лицевой маской.

Особые проблемы.

Мы рассмотрели обязательные виды мониторинга при неосложненном кесаревом сечении, однако при некоторых видах патологии требуются дополнительные мониторы. В Великобритании более 50% материнских смертей связаны с кровотечениями, эмболиями, гипертензионным синдромом беременных, кардиальной патологией, поэтому эти состояния заслуживают особого внимания.

Массивные кровотечения.

Массивные кровотечения могут угрожать жизни. При возникновении кровотечения по возможности необходимо наладить инвазивный мониторинг сердечно-сосудистой системы, контролировать почасовой диурез, температуру тела.

Эмболии.

Возникновение триады симптомов (гипокапния, гипоксия, гипотония) должно насторожить анестезиолога о возможности эмболии. Это может быть воздушная эмболия, тромбоэмболия, эмболия амниотической жидкостью. Микроэмболия воздухом возникает при каждом кесаревом сечении, однако обычно клинического значения она не имеет. Тромбоэмболия является причиной 25% материнских смертей в Великобритании, но редко возникает во время операции. Наибольший риск во время операции представляет эмболия околоплодной жидкостью. Если есть подозрения на эмболию, используется инвазивный мониторинг сердечно-сосудистой системы и оценка свертывающей системы. Эмболия амниотической жидкостью часто сопровождается нарушением коагуляции.

Гипертензионный синдром беременных.

Тяжелая преэклампсия связана с уменьшением объема плазмы на фоне увеличения общего объема жидкости в организме. Отек гортани может создать трудности при интубации и гипертензионная реакция на интубацию может быть значительно выше. Использование магнезии может удлинить действие миорелаксантов. Наконец, у этих больных может развиться почечная недостаточность. Для выявления этих проблем должен быть использован мониторинг, в частности, инвазивное измерение центрального венозного давления, артериального давления и почасовой диурез.

Кардиальная патология матери.

Беременность представляет собой стресс для сердечно-сосудистой системы, особенно во время родов, когда происходит быстрое смещение большого объема жидкости и быстрое изменение пред- и постнагрузки сердца. Больные с кардиальной патологией, особенно с большим шунтом или стенозом клапанов, крайне чувствительны к этим изменениям. Некоторые пациенты требуют инвазивного мониторинга кардиальной функции в течение всего периоперативного периода.

Заключение.

Кесарево сечение выполняется так часто, что вероятный риск порой игнорируется. Однако, по последним данным, 82% смертей, связанных с анестезией, наблюдаются во время КС. Акушерские анестезиологи могут уменьшить этот риск, используя соответствующий мониторинг, чтобы устранять возможные нарушения функций до того, как они нанесут вред матери и плоду.