Реография

Реография — неинвазивный метод исследования кровоснабжения органов, в основе которого лежит принцип регистрации изменений электрического сопротивления тканей в связи с меняющимся кровенаполнением. Чем больше приток крови к тканям, тем меньше их сопротивление. Для получения реограммы через тело пациента пропускают переменный ток частотой 50-100кГц, малой силы (не более 10 мкА), создаваемый специальным генератором.

Принципиальная разработка реографической методики принадлежит Н. Манн (1937). В дальнейшем методика (электроплетизмография, импеданс-плетизмография) получила развитие в работах А. А. Кедрова и Т. Ю. Либермана (1941— 1949) и др. Детальная разработка и внедрение в клиническую практику метода реографии связано с именами австрийских исследователей W. Holzer, К. Polzer и A. Marko. Им же принадлежит по существу первая монография (Rheokardiographie, Wien, 1946), в которой авторы не только осветили технические стороны метода (электрические схемы аппарата, варианты генератора переменного тока и др. ), но и представили результаты клинического использования реографии при различных заболеваниях сердечно сосудистой системы. Существенный вклад в разработку метода реографии внес Ю.Т. Пушкарь, создавший отечественную конструкцию аппарата и изменивший методику регистрации реограммы (прекардильная реокардиография). В настоящее время доказано клиническое значение применения метода реографии.

В зависимости от конкретной клинической задачи меняется зона исследования, и соответственно место наложения электродов. Поэтому различают реографию легких, сосудов мозга (реоэнцефалография), сосудов конечностей (реовазография) и др.

Принципиальной основой метода реографии является зависимость изменений сопротивления от изменений кровенаполнения в изучаемом участке тела человека. Другими словами, изучаются пульсовые колебания электрического сопротивления.

Более полное представление о пульсовых колебаниях электрического сопротивления получают при учете (соотношении) базового сопротивления исследуемого участка (т. е. суммарного сопротивления тела зондирующему току с частотой 50—100 кГц). Полный импеданс (сопротивление) состоит из двух величин, постоянный или базовый импеданс, обусловленный общим кровенаполнением тканей и их сопротивлением, и переменный или пульсовой импеданс, вызванный колебаниями кровенаполнения во время сердечного цикла. Величина пульсового импеданса ничтожно мала и составляет не более 0,5 % общего импеданса. Вместе с тем пульсовой импеданс составляет объект изучения для реографии.

Регистрация реограмм осуществляется с помощью реографов. Последние состоят из следующих элементов генератора высокой частоты, преобразователя «импеданс-напряжение», детектора, усилителя, калибровочного устройства, дифференцирующей цепочки.

При биполярной методике накладывают 2 электрода, каждый из которых одновременно является токовым и измерительным, электроды фиксируют на соответствующем участке тела. Для снижения контактного сопротивления между электродом и кожей используются те же приемы, что и при записи ЭКГ. При использовании тетраполярной методики участок исследования ограничивают парой измерительных электродов, а возникшее в них напряжение снимают с помощью другой пары электродов, расположенных кнаружи по отношению к первой (токовые). Тетраполярная методика более точна, ибо резко (до минимума) снижается влияние контактного сопротивления (нет необходимости накладывать прокладки, смоченные растворами солей или щелочей, а также пользоваться электродной пастой) и электродной поляризации. Это позволяет с высокой степенью точности измерить импеданс глубинных тканей. Кроме того, достаточно точно получаемые сведения о базисном импедансе позволяют дать количественную оценку основным гемодинамическим показателям ударному и минутному объемам кровообращения.

Запись реограмм производится в теплом помещении через 1,5—2 ч после приема пищи или натощак, в положении лежа на спине после 15—20-минутного отдыха. Одновременно с двумя реограммами (основной и дифференциальной). Записывается ЭКГ во II стандартном отведении и иногда ФКГ в V точке или над верхушкой на одном из среднечастотных диапазонов. Желательно регистрацию реограммы производить на задержке дыхания при неполном выдохе. Запись производят при скорости движения лентопротяжного механизма 25—50 мм/с (реже — 100 мм/с). Необходимо следить за калибровочным сигналом (0,1 Ом=10 мм).

Реограмма — это кривая, отражающая пульсовые колебания электрического со противления. При увеличении кровенаполнения имеет место возрастание амплитуды кривой и наоборот, другими словами, регистрируется динамика импеданса в обратной полярности. На реограмме (рис. 1) различают систолическую и диастолическую части. Первая обусловлена притоком крови, вторая связана с венозным оттоком.

Качественная и количественная оценка реограмм сводится к измерению и описанию амплитудных и временных отрезков кривой, которые отражают состояние тонуса сосудов, их эластичность, величину ударного объема. Кроме того, вычисляются специальные реографические показатели.

При качественном анализе учитывается форма кривой, характер анакроты и катакроты, рельеф вершины (закругленная, заостренная, платообразная, седловидная и др.), выраженность и количество дополнительных волн, их расположение на нисходящем колене кривой, наличие или отсутствие пресистолической волны.

Количественный анализ предусматривает определение следующих показателей (рис. 2):

1. Амплитуда систолической волны в мм измеряется от основания систолической волны до высшей точки реограммы.

2. Амплитуда диастолической волны в мм измеряется от основания диастолической волны до высшей ее точки.

3. Реографический индекс (систолический — РСИ и диастолический—РДИ)— отношение систолической (диастолической) волны к стандартному калибровочному сигналу (0,1 Ом =10 мм), выражается в относительных единицах. Этот показатель характеризует величину и скорость притока (оттока) крови в исследуемой зоне. Амплитуда кривой измеряется от изолинии до высшей точки волны.

4. Интервал Q а или время распространения пульсовой волны (ВРПВ) на участке «сердце — исследуемый орган» в секундах — соответствует периоду напряжения при фазовом анализе систолы желудочков. Измеряется от начала зубца Q ЭКТ до начала волны реограммы, связанной с данным сердечным циклом. Интервал Q — а уменьшается при повышении тонуса или склерозе магистральных сосудов

5. Период или время быстрого наполнения (ВНбыстр ) — от начала подъема систолической волны реограммы до точки максимальной крутизны на ее восходящем колене (соответствует проекции вершины основного зубца дифференциальной реограммы на восходящее колено объемной реограммы). Этот показатель отражает величину ударного объема и функциональное состояние крупных сосудов.

6. Период или время медленного наполнения (ВНмедл) —от точки максимальной крутизны на восходящем колене реограммы до ее вершины. Этот показатель определяется также как разность между ВНмакс. и ВНбыстр. и отражает функциональное со стояние сосудов среднего и мелкого калибра.

7. ВНбыстр и ВНмедл составляют период максимального наполнения — ВНмакс (или ?), который измеряется от начала восходящей части кривой до ее вершины.

8. Амплитудно-частотный показатель (АЧП) — отношение реографического индекса (РИ) к длительности сердечного цикла R — R. РИ/R — R характеризует величину объемного кровотока в исследуемой области в единицу времени.

9. Отношение амплитуд систолической и диастолической волн (Ас/Ад) отражает степень преобладания артериального притока во время систолы над венозным оттоком во время диастолы.

10. Время общего наполнения (ВНобщ ) — интервал от начала подъема реограммы отражает общее время систолического притока крови в данную сосудистую область

11. Продолжительность катакроты (?) в секундах (от высшей точки кривой реограммы до точки пересечения с изолинией)

12. Отношение времени восходящей части к времени нисходящей (?/?) в процентах.

13. Отношение времени восходящей части реограммы к длительности сердечного цикла (?/R-R) • 100 % или к сумме ?+?=Т—как показатель эластичности и тонуса сосудов.

14. Коэффициенты, отражающие отношение времени быстрого наполнения и времени медленного наполнения к общей длительности наполнения (ВНбыстр.) /(ВНобщ ), (ВНмедл )/(ВНобщ ). Следует заметить, что в реографии, как ни в одном из методов инструментальной диагностики сердечно-сосудистой системы нет единой методики количественных расчетов и нет единой терминологии. В каждом конкретном случае врач должен определить объем анализируемых показателей, который позволил бы при минимальных расчетах получить оптимальную информацию.

Реография аорты и легочной артерии широко используется в клинической практике. Для регистрации этих реограмм используют электроды размерами 3Х4 см (активный) и 6Х10 см. При записи реограммы легочной артерии активный электрод располагают во II межреберье справа по срединно-ключичной линии, а пассивный — в области нижнего угла правой лопатки. При записи реограммы аорты активный электрод фиксируют на грудине на уровне II межреберья, а пассивный на спине в области IV — VI грудных позвонков. Такое расположение электродов обеспечивает получение раздельной информации о колебании кровенаполнения левого и правого желудочков сердца и правого легкого. На данных реограммах различают пресистолическую волну (начинается одновременно с зубцом Q ЭК.Г, продолжается 0,10—0,15 с и обусловлена кровенаполнением полых вен и предсердий), систолическую (соответствует началу фазы изгнания в момент открытия полулунных клапанов) — отражающая кровенаполнение легочной артерии, ее ветвей и аорты. На систолической волне различают восходящее колено (рис. 3), «а—Ь», оно более крутое на реограмме аорты), вершину («с»), спуск с инцизурой («d») и дикроту.

За систолической волной следует диастолическая волна («Т»), отражающая время заполнения желудочков сердца кровью, больших полых вен, отток крови из аорты и легочных сосудов. Реограмма аорты и легочной артерии используется для расчета структуры правого и левого желудочков сердца, оценивающей сократительную функцию миокарда. Сопоставление опознавательных точек объемной и дифференциальной реограмм дает возмож ность выделить отдельные фазы сокращения желудочков.

Расчет указанных фазовых показателей и их условное обозначение следующие:

Т, с — период напряжения (в секундах)—интервал от начала зубца Q на ЭКГ до начала крутого подъема объемной реограммы в точке «а»;

ИС, с — фаза изометрического сокращения (в секундах)— интервал от начала I тона на ФКГ до точки «а» на объемной реограмме;

АС, с — фаза асинхронного сокращения (в секундах) — разность Ас=Т—ИС;

Е, с — период изгнания (в секундах)— интервал от точки «а» до точки «с» на объемной реограмме;

Еб, с — фаза быстрого изгнания (в секундах)— интервал от точки «а» до точки «Ь» на объемной реограмме;

Sm — механическая систола — сумма Sm=Е+ИС;

So—общая систола—сумма So= =Е+Т.

Vмакс.- максимальная скорость во время быстрого систолического наполнения характеризует сократительную способность миокарда, ударный объем желудочка (на рис.3) это интервал «2). Расчет производится таким образом вершина основного положительного систолического зубца дифференциальной реограммы проецируется на восходящую часть систолической волны объемной реограммы, из полученной точки проводится касательная к восходящей части систолической волны объемной реограммы — гипотенуза прямоугольного треугольника, а катетами его являются взаимно перпендикулярные отрезки, один параллелен оси абсцисс, а другой — оси ординат. Искомый показатель является тангенсом угла, образованного гипотенузой и катетом, параллельным оси абсцисс (катет вертикальный выражается в Ом, а горизонтальный в секундах, поэтому показатель выражается в Ом/с).

По данным реограммы легких можно сделать ряд диагностических выводов.

Легочная гипертония (прекапиллярная) приводит к изменению ряда показателей нарушается фазовая структура систолы правого желудочка, изменяется величина ударного реографического систолического индекса. Повышение систолического давления отражается тенденцией к уменьшению фазы максимального изгнания. Выраженная легочная гипертония приводит к абсолютному снижению реографического систолического индекса. Повышение диастолического давления проявляется удлинением периода напряжения и фазы максимального изгнания. При посткапиллярной гипертонии увеличивается межамплитудный индекс за счет амплитуды диастолической волны. Уменьшение амплитуды систолической волны может быть при снижении ударного объема правого желудочка, прекапиллярной гипертонии, склеротических изменениях легочной артерии и ее ветвей.

Увеличение амплитуды систолической волны обусловлено увеличением ударного объема правого желудочка и может иметь место при некоторых врожденных пороках сердца, артериовенозных фистулах. Полное отсутствие диастолической волны — показатель снижения резервной емкости венозного русла малого круга.

По состоянию гемодинамики малого круга кровообращения различают 3 типа реографических кривых а) гиповолемический — снижена амплитуда, имеются зазубрины на анакроте, нечеткая инцизура на диастолической волне, удлинено время максимального систолического наполнения, б) гиперволемический — высокая амплитуда систолической волны, крутая анакрота и катакрота, плохая выраженность инцизуры и диастолической волны, в) гипертонический — увеличенная амплитуда систолической волны, закругленная вершина, высокое расположение инцизуры.

Реоэнцефалография (РЭГ)—один из вариантов реографического метода исследования, направленный на изучение гемодинамики головного мозга в норме и при патологии. Для записи РЭГ используют упомянутые выше реографы, которые подключают к любому многоканальному самописцу. Электроды представляют собой пластинки круглой формы диаметром 15— 20 мм, с надетыми фланелевыми чехлами, смоченные раствором хлорида натрия. Места наложения электродов обрабатывают спиртом. Условия регистрации и режим работы аппарата такие же, как описаны выше. Обычно используют следующие отведения: фронтомастоидальное, отражающее межполушарную асимметрию и нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии (электроды расположены над бровями и в области сосцевидного отростка за ухом справа и слева); окципитомастоидальное (выявляет локальные изменения в системе позвоночной артерии); лобные и лобно-височные (выявляются нарушения в системе передней мозговой артерии); височно-височные (выявляют нарушения в бассейне средней мозговой артерии) и др. Можно одновременно записывать несколько отведении, но не более трех — четырех.

Рассчитывают и оценивают РЭГ по вышеописанной методике.

При нормальном кровообращении в мозгу межполушарная асимметрия не превышает 10 %, а РИ колеблется в пределах от 1,2 до 1,6. При этом Vмакс.==1,7 Ом/с и Vмедл.=0,3—0,4 Ом/с. Если нарушается мозговое кровообращение (стеноз сонной артерии, шок, артериальная гипертония, синдром позвоночной артерии и др.), указанные показатели изменяются в соответствии со степенью дефицита кровотока. Для уточнения характера нарушений кровообращения (органическое или функциональное) проводят лекарственные пробы (нитроглицерин, эуфиллин и др.) и записывают РЭГ в динамике.

Реовазография — метод исследования кровообращения в конечностях. Существуют 2 методики: продольная (электроды накладываются на крайние точки исследуемого участка конечностей — проксимально и дистально) и поперечная (электроды располагаются на одном и том же уровне напротив друг друга). Наиболее признанной и обоснованной является первая методика. При биполярной реовазографии накладывают 2 электрода при тетраполярной — 4. Электроды представляют собой полоски из токопроводящего материала (свинцовые и др.) шириной 5— 10 мм и другой формы. При динамическом снятии реовазограмм необходимо фиксировать электроды в одном и том же положении. Условия записи реовазограмм, режим работы аппарата, а также анализ количественных показателей такие же, как и при регистрации реограмм других зон. Реовазограммы, записанные на различных реографах, отличаются величиной амплитудных показателей. Поэтому при динамическом обследовании следует пользоваться одним и тем же аппаратом и на нем предварительно отработать нормативные показатели.

Поданным Ф. Д. Акуловой (1986), амплитуда систолической волны реовазограммы в норме составляет на предплечье 0,07—0,10; на кисти—0,11—0,15; на бедре — 0,05—0,06; на голени—0,08—0,12; на стопе 0,10—0,13 Ом. Соотношение между амплитудными показателями реовазограмм плеча и бедра составляет 1:1,5. При спазме артериальных сосудов амплитуда реовазограммы снижается, а при гипотонии резко возрастает.

Реовазография — высокоинформативный метод диагностики нарушений артериального или венозного кровотока в конечностях (тромбооблитерирующие процессы, атеросклеротическое поражение сосудов, болезнь Рейно и др.).

Интегральная реография. Эта методика основана на изменении базового импеданса. При этом можно измерить базовый импеданс на протяженности всего тела или в каком-нибудь регионе. Существуют несколько зон наложения электродов для изучения регионарного базового импеданса. Наибольшее применение нашли: методика Е. Hoffer (1970), когда размещаются кольцевые электроды в нижней трети правого предплечья и левой голени, и методика М. И. Тищенко (1971— 1973), предусматривающая фиксацию одной пары объединенных электродов в нижней трети обоих предплечий, а другой — в нижней трети обеих голеней. По мнению Hoffer., между величиной интегрального импеданса и общим объемом воды в организме существует линейная зависимость, что выражается следующей формулой:

где В — объем воды, л; Н — рост исследуемого, см; Zs — импеданс тела, Ом. Коэффициент корреляции при этом равен +0,92. Интегральная реография может быть использована для определения ударного объема крови, ибо, как установлено, существует зависимость между базовым импедансом, пульсовым его изменением и объемом крови. На основании такой зависимости Кедров предложил формулу для расчета ударного объема крови по интегральной реограмме туловища:

где ?V—ударный выброс крови, мл; ?R — изменение электрического сопротивления во время систолы, Ом; R — исходное базовое сопротивление тела току высокой частоты, создаваемому генератором реографа, Ом; Р — масса тела, г.

М. И. Тищенко предлагает такую формулу для вычисления ударного объема крови:

где Vs — ударный объем; L — рост обследуемого, см, h — максимальная амплитуда кривой, мм; К — амплитуда калибровочного сигнала 0,1 Ом, D — продолжительность диастолы; Т — сердечный цикл, с.
Полученные данные умножают на коэффициент 0,275 для мужчин и 0,247 для женщин.

Проведенные Б. И. Мажбичем и Т. П. Шевченко (1984) исследования по уточнению природы интегральной реограммы тела указывают на то, что интегральная реограмма является не чем иным, как реограммой конечностей, а определение величины сердечного выброса левого желудочка по методике Тищенко носит эмпирический характер.

Метод W. Kubicek (1966), предусматривающий расположение токовых электродов на шее и грудной клетке, при сравнении с прямыми методами определения ударного объема (Фика, термодилюции и др.) дает почти 100 % совпадение данных и получил наибольшее признание. Его следует применять в лечебно-профилактических учреждениях. Тетраполярная реограмма, регистрируется с применением импедансного кардиографа или реоплетизмографа. Одновременно регистрируют дифференциальную реограмму и ФКГ (для контроля). Ударный объем рассчитывают по формуле:

где ? — удельное сопротивление крови при 100 кГц (150 Ом-см); L—расстояние между электродами; Z — базисное сопровтивление в Ом; dZ/Dt — максимальная скорость изменения сопротивления во время сердечного цикла, определяемая по амплитуде дифференциальной кривой; Т — длительность периода изгнания (также определяется по дифференциальной реограмме: спустя 0,015 с от начала подъема кривой до самой глубокой точки инцизуры).

К ДИСКУССИИ О ПРИМЕНЕНИИ РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Реография является неинвазивным методом исследования системного и регионарного кровообращения, который основан на регистрации изменений сопротивления (импеданса) биологического объекта при его сканировании переменным током высокой частоты. Разработка метода РЭГ была начата исследователями Polzer, Schuhrfried [14,15], а термин «реоэнцефалография» (РЭГ), предложен Дженкнером в 1957 г. [11].

В последнее время наблюдается тенденция к вытеснению РЭГ ультразвуковой допплерографией (УЗДГ). Мы считаем, что игнорирование реографического метода является преждевременным и необоснованным. Прежде всего подвергается сомнению генез реографической кривой, получаемой при проведении РЭГ-исследования [1,3,9]. В качестве доказательства несостоятельности реографического метода его противники традиционно пытаются обосновать экстракраниальный генез РЭГ-кривой. По их мнению, изменения импеданса обусловлены влиянием внемозгового кровотока. Основной аргумент при этом сводится к большому сопротивлению костей черепа, препятствующему прохождению зондирующего тока. А.А. Кедров [3], обсуждая возможность применения импедансного метода в оценке мозгового кровообращения пишет: «… с наружно расположенных электродов внутричерепной кровоток не регистрируется и реограммы отражают только кровообращение в околочерепных сосудах». Однако, еще в 1961 г. Kunert [13] пришел к выводу, что кость не является существенным препятствием для прохождения зондирующего тока, поскольку обладает в основном емкостным сопротивлением. Импеданс обескровленной и неживой кости достигает 4000 Ом·см, но величина импеданса в живом черепе намного меньше — около 200 Ом·см, так как сопротивление костей варьирует в зависимости от количества крови и форменных элементов. Следовательно, кости черепа, обильно васкуляризированные «чудесной сетью» (rete mirabile) не препятствуют прохождению зондирующего тока в полость черепа и отражению на РЭГ колебаний интракраниального импеданса. Неадекватна также и «модель», использованная В.Б. Семенютиным с соавт. [9] с помещением «высушенного» черепа в стеклянный сосуд с физиологическим раствором, так как в нем нет даже минимальных условий циркуляции, в частности, пульсирующего кровотока, представленного в черепе in vivo. В некоторых исследованиях неудачно были выбраны биологические модели: так, Friedman [10] на основании данных значительного снижения амплитуды РЭГ у кошек при пережатии наружной сонной артерии пришел к выводу, что РЭГ отражает в основном состояние кровообращения в бассейне наружной сонной артерии (НСА). Однако такая точка зрения является ошибочной, так как не учитывает особенности мозгового кровообращения кошек, у которых внутренняя сонная артерия (ВСА) развита слабо и кровоснабжение мозга в основном осуществляется из НСА через rete mirabile [10].

Для проведения реографического исследования необходимо использовать реограф — прибор, работающий по принципу генератора тока высокой частоты. В последнее время получают распространение компьютерные реографы. Преимуществом компьютерных реографов является возможность выбора частоты зондирующего тока по желанию исследователя и фильтрация помех, что дает возможность производить мониторирование и различные функциональные пробы.

Оптимальной частотой зондирующего тока при проведении РЭГ-исследования является 80-150 кГц [4] — именно при таких значениях сводится к минимуму эффект поляризации, возникающий на границе электрод-ткань, что дает возможность просканировать биологический объект более глубинно.

В реографии существует две схемы исследования: двухэлектродная (биполярная) и четырехэлектродная (тетраполярная). В биполярном режиме на исследуемый участок накладывается два электрода, каждый из которых является и зондирующим и измерительным. Напротив, в тетраполярной (четырехэлектродной) схеме предусмотрено разделение подачи зондирующего тока и измерения сопротивления исследуемой области с двух пар электродов. Основным преимуществом тетраполярного режима исследования является почти полное исключение влияния сопротивления поверхностных тканей под воспринимаемым электродом на точность измерения, что дает возможность регистрировать РЭГ даже при физической нагрузке [2]. Появление тетраполярной схемы значительно расширило возможности РЭГ за счет применения фокусирующей методики исследования импеданса биологического объекта. Применение такой методики позволяет просканировать биологический объект более глубинно и получить наиболее точную информацию о состоянии церебрального кровотока. При ее использовании предпочтительнее использовать термин «реосканография головного мозга» (РеоСГМ). Термин РеоСГМ несет в себе информацию о том, что данным методом исследуется именно мозговой кровоток путем сканирования мозга током высокой частоты и регистрации импеданса, изменяющегося при прохождении этого тока через исследуемую область мозга. Для остальных методик целесообразно использовать термин «реоэнцефалография».

При проведении РЭГ-исследования производится сканирование двух основных бассейнов: внутренней сонной артерии (FM-отведение) и вертебро-базиллярного бассейна (ОМ-отведение). Это основные отведения. Кроме основных существуют и дополнительные отведения, которые позволяют избирательно судить о состоянии бассейнов передней мозговой артерии (ПМА), средней мозговой артерии (СМА) и задней мозговой артерии (ЗМА), а также о состоянии экстракраниального кровотока в общей сонной артерии (ОСА) и позвоночных артериях (ПА).

В чем заключается преимущество РЭГ перед активно развивающимся методом УЗДГ? При проведении УЗДГ не возникает никаких трудностей во время исследования экстракраниального кровотока. Ультразвук беспрепятственно проникает через мягкие ткани, что дает возможность четкой визуализации сосуда на протяжении. Особенно ценную информацию можно получить при исследовании комплекса интима-медиа, когда удается достаточно четко визуализировать атеросклеротические бляшки. При наличии соответствующей программы удается установить степень редукции просвета сосуда. Что же касается исследования внутричерепной гемодинамики, то тут возникает ряд методических проблем. Прежде всего, по своей физической природе ультразвук обладает способностью отражаться от поверхности с большой плотностью. Учитывая этот факт и анатомические особенности черепа, были выбраны так называемые «окна визуализации»: височные (для изучения кровотока в ПМА, СМА и ЗМА) и подзатылочная ямка (для исследования вертебро-базиллярного бассейна). Кроме того, при проведении транскраниальной УЗДГ (ТКУЗДГ) может возникнуть еще одна методическая трудность, связанная с утолщением кости в области «окон визуализации», в результате чего возникают существенные трудности при оценке кровотока в исследуемом сосуде.

Таким образом, у импедансного и ультразвукового методов есть один общий барьер — кости черепа. Однако, что касается РЭГ, то как уже было показано, в живом организме кость не является значимым препятствием зондирующему току. Немаловажен и тот факт, что РЭГ является абсолютно безопасным для пациента, так как не возникает механического сотрясения на клеточном и субклеточном уровнях, что может наблюдаться при ТКУЗДГ. Существует еще один факт, выгодно отличающий РЭГ от ТКУЗДГ, который отмечает Л.Б. Иванов [4]: «Допплерография характеризует кровоток на уровне конкретного участка магистрали исследуемой артерии и ему неведомо, что творится на уровне концевых разветвлений этого сосуда». РЭГ позволяет исследовать весь бассейн того или иного сосуда, включая магистральные артерии и микроциркуляторное русло, а также косвенно судить о состоянии венозной гемодинамики. Возможности ТКУЗДГ в отношении оценки оттока крови из полости черепа и особенно диагностики внутричерепной гипертензии ограничены.

Исходя из всего вышесказанного мы считаем, что «золотым стандартом» среди неинвазивных способов определения кровотока при исследовании экстракраниальных сосудов является УЗДГ. При исследовании интракраниальной гемодинамики определенные преимущества имеет РЭГ.

В последнее время взгляды на генез реографической кривой изменились. Так, в возникновении систолической волны, отражающей артериальный компонет, не возникает никаких сомнений. Однако взгляд на происхождение диастолической волны претерпел существенные изменения. Л.Б. Иванов с соавт. [4] показали, что диастолическая волна есть суммация многочисленных волн отражения, причем чем дистальнее проводится исследование (при реовазографии конечностей), тем меньше амплитуда диастолической волны. При затруднении венозного оттока происходит усиление волн отражения, в результате чего увеличивается амплитуда диастолической волны. Следовательно, по данным реографического метода можно косвенно судить и о состоянии венозного оттока из исследуемой области.

Наиболее достоверную и полную информацию о состоянии кровоснабжения мозга можно получить используя только расчетный метод обработки реограмм. При этом нивелируется субъективизм, присущий визуальному анализу. Расчет показателей начинается с определения объемного пульсового кровенаполнения. Это интегральный показатель, который зависит от функционального состояния сосудов, а также от величины сердечного выброса. Наиболее часто применяемым показателем при определении объемного пульсового кровенаполнения является реографический индекс (РИ), который выражается в условных единицах. Но, как показал Л.Б. Иванов [4], РИ не является объективным показателем, так как недосчитан на целое звено формулы (недостает калибровочного эталона — 0.1 Ом). Учитывая этот факт, целесообразно отказаться от использования РИ при оценке объемного пульсового кровенаполнения, а применять так называемый амплитудный показатель реограммы (АПР), который выражается в Омах. Однако необходимо отметить, что может возникнуть ряд ошибок при интерпретации как РИ, так и АПР. Например, снижение АПР расценивается как следствие атеросклероза сосудов головного мозга, однако такое утверждение является корректным лишь в том случае, когда АПР снижен в одном-двух бассейнах. Снижение АПР во всех отведениях можно расценивать как проявление гипокинетического синдрома, который связан с дефицитом сердечного выброса (СВ), поэтому параллельно с РЭГ необходимо производить регистрацию реокардиограммы (РеоКГ). Синхронно регистрируемая РеоКГ позволяет получить более полную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы, так как мозговой кровоток несмотря на свою автономность в плане регуляции безусловно находится в определенной зависимости от системного кровообращения. Так, по нашим данным, у всех больных с гипокинетическим типом кровообращения, установленным по РеоКГ, наблюдается снижение АПР во всех отведениях РЭГ. При отсутствии возможности проведения РеоКГ можно использовать данные эхокардиографии (ЭхоКГ), ориентируясь при этом на величину ударного объема сердца, фракцию выброса и фракционное укорочение. При проведении терапии, улучшающей сократительную способность миокарда наблюдалось увеличение АПР параллельно возрастанию СВ и показателя сократимости миокарда.

АПР дает также ценную информацию о состоянии коллатерального кровотока у лиц с установленным стенозом, что позволяет оценить состояние компенсаторных механизмов и качества проводимой терапии.

Метод РЭГ позволяет исследовать состояние сосудистого русла на уровне магистральных сосудов (артерий распределения), мелких артерий и микроциркуляторного русла (артерий сопротивления), что было показано исследованиями Ю.Т. Пушкаря [5,6] и в дальнейшем развито Л.Б. Ивановым [4], который ввел понятия «артерии распределения» и «артерии сопротивления». Кроме того, как говорилось выше, метод РЭГ позволяет косвенно судить о венозной составляющей гемодинамики.

Тонус артерий распределения принято определять по продолжительности периода быстрого наполнения (a1). Однако целесообразнее использовать скоростные показатели, а именно величину скорости периода быстрого наполнения (Vб), которая определяется по дифференциальной реограмме. Данный показатель более точно определяет состояние магистральных сосудов и способен отреагировать в том случае, когда величина a1 находится еще в пределах нормы [4].

Тонус артерий сопротивления классически определяется индексным методом. Для этих целей используется дикротический индекс (ДКИ), который является очень показательным параметром, но находится в большой зависимости от состояния венозного оттока. Кроме того, можно использовать и продолжительность периода медленного наполнения (a2). Наиболее точно о состоянии артерий сопротивления можно судить по величине скорости периода медленного наполнения (Vм), которая определяется также с помощью дифференциальной реограммы [4].

Характеристика венозного звена традиционно основывается на оценке степени выраженности диастолической волны. Однако существуют и расчетные показатели — диастолический индекс (ДСИ) и более объективный критерий — межамплитудный коэффициент.

В последних работах по реографии [4] появились данные о возможности расчета величины внутричерепного давления, которая выражается в мм водного столба.

Существенным преимуществом РЭГ является возможность проводить исследование в динамике, осуществляя, в частности, оценку эффективности проводимой терапии, оценивать мозговой кровоток в процессе функциональных проб и моделировании различных видов деятельности.

Таким образом, РЭГ является доступным, информативным и неинвазивным методом объективной оценки состояния различных звеньев мозгового кровообращения и требует дальнейшего изучения и развития в плане использования современных принципов интерпретации получаемых данных. Наиболее перспективно комплексное применение РЭГ и УЗДГ, что позволит повысить эффективность диагностики цереброваскулярных заболеваний.

О ЯЗЫКЕ РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ

В последнее время в связи с расширением диагностических возможностей и увеличением точности получаемых данных вновь возрос интерес к традиционному импедансному методу диагностики сосудистой патологии мозга — реоэнцефалографии (РЭГ). Однако отсутствие унифицированного подхода к интерпретации получаемых данных требует создания единой системы описания реоэнцефалограмм и формулировки заключений. В предлагаемом алгоритме интерпретации РЭГ использованы принципы анализа, разработанные М.А. Ронкиным, Х.Х. Яруллиным, Ю.Т. Пушкарем и Л.Б. Ивановым [1,2,3,6].

Объемное пульсовое кровенаполнение, которое является интегральным показателем, отражающим суммарное кровенаполнение исследуемого участка биологического объекта в систолу, определяется по величине амплитудного показателя реограммы (АПР). АПР является модификацией старого показателя — реографического индекса (РИ). Определяется АПР как отношение амплитуды систолической волны к калибровочному сигналу, умноженное на калибровочный эталон (0.1 Ом) [1]. В зависимости от величины АПР объемное пульсовое кровенаполнение может быть в пределах нормы, сниженным или повышенным. Снижение объемного пульсового кровенаполнения подразделяется на несколько степеней: умеренную, если АПР меньше нормы не более 40%; значительную, если АПР меньше нормы на 40-60%; резко выраженную, если АПР меньше нормы на 60-90%; и критическую, когда амплитуда РЭГ граничит с техническими возможностями реографа.

Далее производится оценка коэффициента асимметрии (КА). Это очень важный показатель, по которому можно определить разницу кровенаполнения как внутри исследуемого бассейна, так и между полушариями. В зависимости от величины КА различают несколько степеней асимметрии кровенаполнения [1]: если КА равен 7% и менее, то существенной асимметрии кровенаполнения нет; при значении КА от 8 до 14% асимметрию кровенаполнения характеризуют как небольшую; КА от 15 до 25% свидетельствует о наличии умеренной асимметрии кровенаполнения; при КА равном 26% и более — он расценивается как значительный.

Следующим этапом является оценка тонуса магистральных артерий (артерий распределения), которая осуществляется по скоростным показателям. Таким показателем, в частности, является максимальная скорость периода быстрого наполнения (Vб), определяемая с помощью дифференциальной реограммы. В зависимости от величины Vб различают следующие состояния тонуса артерий распределения [1]: в пределах нормы; повышен, если Vб ниже нормы; понижен, если Vб выше нормы. Если Vб находится на нижней границе нормы, то отмечают наличие тенденции к повышению тонуса артерий распределения; если Vб на верхней границе нормы то имеется тенденция к снижению тонуса. При снижении Vб более 50% от нормы констатируется гипертонус, а при повышении Vб более 50% — гипотонус.

Тонус артерий среднего и мелкого калибра (артерий сопротивления) оценивается также как и тонус артерий распределения по скоростным показателям, а именно по скорости периода медленного кровенаполнения (Vм). В зависимости от величины Vм оценку его производят по алгоритму определения тонуса артерий распределения.

РЭГ позволяет косвенно судить о состоянии венозного оттока. При этом используется межамплитудный коэффициент (МК), который пришел на замену диастолическому индексу (ДСИ), поскольку в настоящее время доказан [1] генез диастолической волны (суммация волн отражения). При этом используются следующие варианты заключения: если МК находится в пределах нормы, то отмечается, что венозный отток не затруднен. Если МК меньше нормы, то венозный отток затруднен по дефицитному типу. При значении МК выше нормы, отмечается затруднение венозного оттока (небольшое при МК в пределах 0.70-0.80, значительное, если МК больше 0,80).

После описательного заключения приводится резюме, или собственно заключение. При этом необходимо произвести комплексную оценку всех полученных данных, соблюдая «ступенчатость», используемую в описательном заключении и разработанную Л.Б. Ивановым [1].

Так, при снижении АПР во всех отведениях указывают на синдром гипоперфузии головного мозга, который чаще всего обусловлен систолической дисфункцией миокарда (недостаточность насосной функции). Учитывая этот факт, целесообразным является параллельно с реоэнцефалографическим исследованием производить регистрацию реокардиограммы (РеоКГ), которая дает представление как о насосной функции сердца, так и о состоянии системной гемодинамики. При повышении АПР отмечается синдром гиперперфузии головного мозга.

Следующим этапом является оценка состояния артериального звена. При повышении тонуса артерий распределения указывают на недостаточность кровоснабжения мозга по магистральному типу, а при повышении тонуса артерий сопротивления — на недостаточность кровоснабжения мозга по периферическому типу. Если имеется повышение тонуса как артерий распределения, так и артерий сопротивления, то отмечают недостаточность кровоснабжения мозга по смешанному типу.

Наличие значительного изолированного снижения амплитуды с одной стороны как во фронтомастоидальном, так и окципитомастоидальном отведении позволяет предположить наличие препятствия магистральному кровотоку (при наличии реакции со стороны артерий распределения).

РЭГ является достаточно чувствительным методом для выявления сосудистой дистонии. При постоянной во всех отведениях форме основной реограммы и стабильной дифференциальной реограммы отмечают, что сосудистый тонус устойчив во всех бассейнах, либо относительно устойчив, если имеется нерезкое изменение формы реографических волн. При наличии феномена дистонии по возможности необходимо отметить ее характер (гипотонический или гипертонический тип).

При проведении РЭГ-исследования широкое распространение получила нитроглицериновая (НГ) проба. Учитывая этот факт, приведем критерии ее оценки. Так, общепринятой является интерпретация НГ-пробы как «положительная» и «отрицательная» [4]. Однако мы считаем такой подход не вполне обоснованным, так как при наличии гипокинетического синдрома не наблюдается значительного увеличения объемного пульсового кровенаполнения, так как НГ не обладает положительным инотропным эффектом, а, напротив, приводит к снижению работы сердца. Это служит основанием расценить пробу с НГ как «отрицательную». Такое заключение воспринимается практическими врачами как проявление распространенного церебрального атеросклероза, в результате чего могут возникнуть диагностические ошибки и измениться тактика терапии. Мы предлагаем оценивать реактивность сосудов головного мозга при проведении НГ-пробы как удовлетворительную и неудовлетворительную, а также ее характер: «адекватная» и «неадекватная». Реактивность сосудов расценивается как «удовлетворительная» при наличии снижения тонуса артерий распределения и сопротивления (по скоростным показателям!). «Неудовлетворительная» оценка реактивности сосудов констатируется при незначительной реакции со стороны артериального звена. Большое значение имеет и характер реактивности: если реакция сосудов на НГ протекает однородно во всех отведениях, то она расценивается как «адекватная» и указывает на сохранность механизмов регуляции межбассейнового перераспределения церебрального кровотока. Если реакция сосудов выражена только с одной стороны, что сопровождается увеличением коэффициента асимметрии, то характер реактивности расценивается как «неадекватный». По-видимому, он связан с дисрегуляцией механизмов межбассейнового перераспределения церебрального кровотока, в результате чего то полушарие, которое находится в более «выгодных» условиях относительно кровоснабжения, сохраняет большую тропность к вазоактивным препаратам. Неадекватный характер перераспределения церебрального кровотока соответствует стил-синдрому. Это имеет важное значение, так как определяет дальнейшую тактику терапии, поскольку больным с неадекватным характером реактивности следует с осторожность назначать препараты, обладающие выраженным вазоактивным эффектом (кавинтон, никотиновая кислота). Таким больным необходимо под РЭГ-контролем производить индивидуальный подбор вазоактивной терапии.

Представляем сводную схему заключений по результатам РЭГ:

I. Описательное заключение.

1. Объемное пульсовое кровенаполнение

1.1 В пределах нормы

1.2 Повышено

1.3 Снижено

1.3.1 Умеренно

1.3.2 Значительно

1.3.3 Резко

1.3.4 Критически

2. Асимметрия кровенаполнения

2.1 Существенной асимметрии кровенаполнения нет

2.2 Умеренная асимметрия кровенаполнения

2.3 Значительная асимметрия кровенаполнения

3. Тонус артерий распределения

3.1 В пределах нормы

3.2 Тенденция к снижению

3.3 Тенденция к повышению

3.4 Снижен

3.5 Повышен

3.6 Гипотния

3.7 Гипертонус

4. Тонус артерий сопротивления

4.1 В пределах нормы

4.2 Тенденция к снижению

4.3 Тенденция к повышению

4.4 Снижен

4.5 Повышен

4.6 Гипотния

4.7 Гипертонус

5. Венозный отток

5.1 Не затруднен

5.2 Затруднен

5.2.1 Незначительно

5.2.2 Значительно

II. Резюме (собственно заключение)

1. Объемное пульсовое кровенаполнение мозга

1.1 В пределах нормы

1.2 Синдром гипоперфузии головного мозга

1.3 Синдром гиперперфузии головного мозга

2. Недостаточность кровоснабжения мозга

2.1 По магистральному типу

2.1.1 Кровоток магистральный неизмененный

2.1.2 Не исключается наличие препятствия магистральному кровотоку

2.2 По периферическому типу

2.2.1 Функциональный блок микроциркуляторного русла

3. Сосудистый тонус

3.1 Устойчив

3.2 Относительно устойчив

3.3 Неустойчив

4. Сосудистая дистония

4.1 По гипотоническому типу

4.1.2 На уровне артерий распределения

4.1.3 На уровне артерий сопротивления

4.2 По гипертоническому типу

4.2.1 На уровне артерий распределения

4.2.2 На уровне артерий сопротивления

5. Реактивность сосудов

5.1 Удовлетворительная

5.2 Неудовлетворительная

6. Характер реактивности

6.1 Адекватный

6.2 Неадекватный

Введение стандарта заключений по результатам РЭГ-исследования позволить наиболее точно и объективно оценить и описать состояние мозгового кровотока на разных его уровнях.

Реокардиография

Реокардиография широко используется во всем мире как методика оценки параметров центральной гемодинамики. Метод позволяет достаточно точно определить величину сердечного выброса. Величины ударного объема сердца, получаемые при помощи реокардиографии сопоставимы с таковыми при инвазивном его определении путем разведения по Фику (“золотой стандарт” определения величины ударного объема сердца) и превышает по точности эхокардиографию.

  • Методом реокардиографии можно определить:
  • Величину сердечного выброса
  • Тип центральной гемодинамики
  • Инотропную функцию миокарда (сократимость)Что это дает на практике?Определение типа центральной гемодинамики с высокой степенью достоверности можно определить только методом реокардиграфии. Это имеет большое значение у больных артериальной гипертензией.Существует три типа центральной гемодинамики:
  • Эукинетический (нормальные величины сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов);
  • Гипокинетический (низкий сердечный выброс при повышенном общем периферическом сопротивлении сосудов);
  • Гиперкинетический (высокий сердечный выброс при нормальном или пониженном общем периферическом сопротивлении сосудов).В зависимости от типа системной (центральной) гемодинамики определяется антигипертензивный препарат выбора:
  • Эукинетический тип – показаны диуретики (арифон), либо ингибиторы АПФ, особенно когда на кардиоритмограмме определяется преобладание гуморально-метаболических влияний на регуляцию сердечного ритма;
  • Гипокинетический тип – препаратом выбора являются антагинисты кальция (ретардные дигидропиридины, амлодипины), особенно когда преобладают парасимпатические влияния на регуляцию сердечного ритма. Если преобладают гуморально-метаболические влияния, то необходимо применять ингибиторы АПФ;
  • Гиперкинетический тип – препарат выбора – бета-блокаторы (чаще – атенолол, конкор).Таким образом, при подборе антигипертензивной терапии необходимо учитывать в комплексе данные реокардиографии и кардиоритмографии. В этом случае мы получим максимально эффективное и безопасное для больного лечение.Итак, при реокардиографии определяется ударный объем сердца методом тетраполярной грудной реографии по Кубичеку. Однако, определение ударного объема (УО) не является конечной целью реокардиографии. Его можно рассматривать лишь как в заветную дверь системной гемодинамики. Минимальным целесообразным объемом, необходимым для ее оценки используют следующие количественные показатели: минутный объем кровообращения (МОК), его нормализованный эквивалент – сердечный индекс (СИ), показатели периферического сопротивления сосудов – общее периферическое сопротивление (ОПС) и удельное периферическое сопротивление (УПС), а также объемная скорость выброса (ОСВ) и мощность сокращения сердечной мышцы (МСС). Расчет этих показателей осуществляется по специальным формулам.В нашем отделении используется компьютерная реокардиография с автоматическим расчетом основных параметров центральной гемодинамики.

Оценка сократимости миокарда методом реокардиографии.

В свое время эту задачу пытались решить методом поликардиографии. Для этого синхронно записывались одно отведение ЭКГ, один канал ФКГ и сфигмограмма общей сонной артерии. Выполнялся хронометрический анализ по В.Л. Карпману. На этот метод возлагались определенные надежды объективной диагностики состояния сократительной способности миокарда. Усилия сотен исследователей были направлены на поиск путей клинической адаптации метода. Однако метод целевого назначения – оценки сократимости миокарда давал слишком большую ошибку.

Л.Б. Иванов предложил оценивать сократимость миокарда (инотропную функцию миокарда) методом реокардиографии. Для этого необходимо определить так называемый показатель сократимости миокарда. (ПСМ).

В норме показатель ПСМ находится в пределах от 98 до 102%.

Увеличение значения ПСМ свидетельствует о снижении сократимости миокарда, а снижение ПСМ – на увеличение сократимости.

Имея значение ПСМ можно определить не только инотропную функцию миокарда, но и стадии миокардиальной недостаточности, причем по показателю ПСМ можно также проводить дифференцированный подбор терапии.

В первую стадию (компенсации) под влиянием активации симпато-адреналовой системы происходит компенсаторное усиление инотропной стимуляции миокарда (ПСМ достигает 80%). МОК находится в пределах нормы, пульс учащен.

Дальнейшее компенсаторное усиление сократительной способности миокарда приводит к “пересокращению” миокардиальных волокон, затруднению их расслабления и снижению пропульсивной способности сердца. Развивается вторая стадия миокардиальной формы сердечной недостаточности (субкомпенсации). В эту стадию наблюдается выраженная тахикардия, МОК имеет тенденцию к снижению. ПСМ достигает 60%. Такое состояние миокардиальных волокон не позволяет реализовать преднагрузку в адекватном объеме. Именно на этой стадии, когда наблюдается чрезмерное сокращение сердца при ухудшающемся его расслаблении, целесообразно использование МАЛЫХ доз бета-блокаторов. Причем оказалось, что эффективные дозы были в 3-5 раз ниже рекомендованных в фармакологических справочниках. Коррекция сократимости должна осуществляться форсированно. Следует снижать уровень инотропной стимуляции с 60% до 80-85%. Передозировка (даже дозой официально рекомендуемой) может способствовать переходу сердечной недостаточности из стадии субкомпенсации в стадию декомпенсации.

Третья стадия сердечной недостаточности – декомпенсации, имеет три фазы развития:

ранняя – характеризуется постепенным снижением хроно-и инотропной стимуляции с переходом ее через короткий периож псевдонормализации (ПСМ около 100%), СВ снижается, повышается ОПС.

развитая – тахикардия сменяется брадикардией, МОК резко снижен, ПСМ превышает 100%.

поздняя стадия – указанные проявления прогрессируют.

Таким образом, совокупное применение показателей СВ и ПСМ может быть с большой пользой использовано при подборе эффективной дозы сердечных гликозидов и других кардиотропных препаратов в кардиологической практике методом индивидуального титрования.