Чрескожный мониторинг рО2 и рCO2 сводит к минимуму количество необходимых проб крови и выявляет внезапные изменения этих параметров в промежутках между взятиями проб.
Жан Костиль, доктор медицины, профессор педиатрии, Руководитель Отделения педиатрии больницы Арман-Трюссо, Париж, Франция.
В наших неонатологическом и педиатрическом отделениях интенсивной терапии чрескожный мониторинг рО2 и рСО2 считается общепринятым. Мы используем его для выявления тенденции в изменениях обоих параметров. Даже в случаях большой разницы между значениями, получаемыми чрескожно и из артерии, степень корреляции между ними обычно хорошая. Следовательно, информация, получаемая с помощью чрескожного мониторинга, имеет большую ценность.
Главным преимуществом чрескожного мониторинга рО2 и рСО2 является то, что он существенно уменьшает количество проб крови. Это важно в неонатологической и педиатрической практике интенсивной терапии. В то же время мониторинг гарантирует, что пробы крови репрезентативны с точки зрения истинного состояния младенца, а не его состояния только на момент взятия пробы крови.
Особенно важно избегать гипероксии у новорожденного недоношенного младенца. У таких больных пульсоксиметрия является недостаточной в связи с плохой корреляцией между sО2 и рО2. Однако, пульсоксиметрия быстро реагирует на гипоксию и, следовательно, прекрасно дополняет чрескожный мониторинг. Поэтому в нашем отделении все недоношенные младенцы, нуждающиеся в оксигенотерапии или ИВЛ, находятся на чрескожном мониторинге рО2 и рСО2, а часто и пульсоксиметрии.
В начале ИВЛ часто необходимо несколько раз регулировать режим вентиляции. Проще и легче всего это сделать, используя чрескожный мониторинг и рО2, и рСО2. В нашем отделении мы предпочитаем применять такой мониторинг всегда, когда младенец находится на ИВЛ. Чрескожный мониторинг обязателен, если больному вводятся седативные препараты и миорелаксанты.
При переводе на спонтанное дыхание можно снижать вентиляционную поддержку без взятия проб крови. В особых, и часто очень тяжелых ситуациях, когда с ИВЛ снимается ребенок с бронхо-легочной дисплазией, мониторинг tcрСО2 имеет огромное преимущество. Вдобавок, используя чрескожный мониторинг, можно избежать нескольких взятий проб крови.
При специальных процедурах экстракорпорального жизнеобеспечения (экстракорпоральной мембранной оксигенации — ЭКМО — и вспомогательной ИВЛ) значения мониторируемого tcрО2 могут быть трудны для интерпретации из-за иногда встречающегося выраженного отека подкожных тканей. Однако мониторинг tcрCO2 абсолютно необходим, как показывает следующий пример.
Клинический пример.
Четырехлетний мальчик получил тяжелую травму головы и грудной клетки с ушибом легких и мозга в дорожно-транспортном происшествии. Его лечение было начато в местной больнице, но в связи с прогрессированием респираторного дистресс-синдрома и проблемами вентиляции, мальчик был переведен в наше отделение.
ЭКМО и вспомогательная вентиляция были начаты вскоре после поступления и стабилизировали его состояние, но вентиляцию необходимо было проводить еще в течение двух недель. В течение этого периода больной был стабилен по физиологическим параметрам. Но на 14-й день tcрCO2 увеличилось до 90 мм рт.ст. в течение нескольких часов. Проба артериальной крови подтвердила значительное увеличение рCO2, а капнография показала снижение выделения CO2 на выводящей газовой мембране. Несмотря на то, что кровоток в перфузионном контуре был нормальным и тромб не был обнаружен, эти результаты указывали на то, что произошло тромбирование мембраны. Мембрану заменили и после этого рCO2 нормализовалось. Затем без каких-либо проблем была прекращена ЭКМО.
Чрескожный мониторинг рCO2 у такого больного, бывшего, казалось бы, клинически в стабильном состоянии, позволил нам выявить первые признаки надвигающейся проблемы, которая могла бы привести к очень тяжелым повреждениям.
Чрескожный мониторинг обеспечивает непрерывный контроль изменений режимов вентиляции.
Энн Гринаф, доктор медицины, преподаватель клинической физиологии дыхания, педиатр-консультант, руководитель детского отделения интенсивной терапии детской больницы Королевского колледжа, Лондон, Великобритания.
Мы обычно используем чрескожный мониторинг у любого младенца с респираторными нарушениями, независимо от гестационного возраста. Большинству младенцев вводится также катетер в артерию, и, если возможно, пупочный катетер с электродом для непрерывного мониторинга кислорода. Пробы крови, получаемые из этого катетера, используются для выявления корреляции с чрескожными значениями и для измерения рН и избытка оснований.
Типичная ситуация, в которой выгоден чрескожный мониторинг, относится к младенцам с повторяющимися приступами апноэ. У крошечных и очень недоношенных младенцев проблемой является ретинопатия недоношенных (РН) и, похоже, что у младенцев с апноэ риск развития РН самый высокий. Чрескожный мониторинг применяется для регистрации любого быстрого увеличения рО2 до высоких значений, когда медперсонал купирует приступ апноэ, слегка увеличивая FО2(I). Высокое рО2 требует немедленных действий.
Чрескожный мониторинг позволяет непрерывно оценивать отклонения, очень быстро отражая любое ухудшение или симптомы гипероксии. В любых ситуациях, когда параметры быстро меняются, чрескожный мониторинг чрезвычайно полезен. Он абсолютно необходим в особых ситуациях, как при использовании высокочастотной осцилляции (ВО). Во время ВО изменения среднего давления в воздухоносных путях могут так быстро изменить легочный объем у младенца, что надежный непрерывный мониторинг и рО2, и рСО2 обязателен. Я никогда не стала бы проводить ребенку ВО без чрескожного монитора.
Клинический пример.
Отстающий в развитии 28-недельный младенец родился путем экстренной операции Кесарева сечения с массой тела 680 г. Несмотря на немедленную интубацию и вентиляцию с положительным давлением в родильном зале, ребенок поступил в неонатальное отделение с гипоксией: рО2 = 50 мм рт.ст. при FО2(I) = 90%, и со смешанным дыхательным и метаболическим ацидозом.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявило выраженный респираторный дистресс-синдром. В ходе последующей ИВЛ ребенку требовалось высокое давление (PIP = 35 см вод. ст.) и FО2(I) = 100%.
Ребенок получил 3 дозы натурального сурфактанта, что привело лишь к минимальному улучшению. Были использованы несколько различных режимов вентиляции, но они не смогли улучшить газовый состав крови, и у младенца развилась легочная интерстициальная эмфизема (ЛИЭ).
На 5-й день, при FО2(I) = 100% и среднем давлении в воздухоносных путях 19 см вод.ст., рО2 было 46 мм рт.ст. и рСО2 — 101 мм рт.ст. Поэтому было принято решение попробовать ВО с частотой 10 Гц и давлением 21 см вод.ст. Чрескожный мониторинг показал, что это привело к немедленному улучшению оксигенации, которое удерживалось. Благодаря этому, в течение следующих 6 часов, по данным чрескожного мониторинга и по результатам периодических проб артериальной крови, стало возможным снизить FО2(I) до 30%, в то же время обеспечивая достаточную оксигенацию. Давление было постепенно снижено до 12 см вод. ст. с полным исчезновением ЛИЭ.
Ребенок оставался на ВО 10 дней всего с двумя эпизодами ухудшения состояния. В обоих случаях это было связано с частичной закупоркой эндотрахеальной трубки, на что немедленно указывало снижение tcрО2. Больной находился под наблюдением последующие 6 месяцев, развитие было нормальным, без признаков РН.
Лечение таких, чрезвычайно тяжелых больных недоношенных значительно облегчается благодаря чрескожному мониторингу. Он обеспечивает непрерывный контроль частых изменений режима вентиляции, в то же время ограничивая количество проб артериальной крови.