Применение капнографии при остановке кровообращения обеспечивает врача информацией о состоянии больного и об эффективности реанимации. Капнография в этих случаях позволяет:
- своевременно обнаружить остановку кровообращения;
- контролировать действенность реанимационных мероприятий;
- ориентировочно оценить качество кровообращения после восстановления сердечных сокращений.
Несомненные достоинства метода — его информативность, неинвазивность и возможность немедленного начала мониторинга после интубации трахеи. Немаловажен и тот факт, что на включение монитора и присоединение адаптера к интубационной трубке требуется лишь пара секунд.
При остановке кровообращения прекращается поступление венозной крови в легкие. Вслед за этим в течение нескольких дыхательных циклов — самостоятельных или аппаратных — альвеолярный газ вымывается из легких и замещается атмосферным воздухом (рис. 2.19, участок В-С).
Рис. 2.19. Тренд РetСО2 при остановке сердца и успешной реанимации (пояснения в тексте).
Остановка кровообращения при сохраненном дыхании (самостоятельном или искусственном) сопровождается резким снижением РetСО2 почти до нуля.
В случаях, когда остановке сердца предшествует остановка дыхания, капнограф регистрирует апноэ и «замораживает» на экране последнее значение РetСО2, которое может быть нормальным. Но и при этом монитор привлекает внимание персонала к катастрофе (апноэ), точный момент которой нетрудно установить по трендам.
При проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР) вентиляция кислородом или кислородно-воздушной смесью обеспечивает нормальную или близкую к нормальной оксигенацию артериальной крови. Однако минутный объем кровообращения при массаже сердца обычно в 3-5 раз меньше нормального, из-за чего оксигенация органов абсолютно недостаточна; вследствие этого быстро развивается выраженный метаболический ацидоз, который частично «гасится» бикарбонатным буфером организма с образованием значительного количества С02. Напряжение СОа в тканях и венозной крови нарастает с большой скоростью, и насыщенная углекислотой кровь при массаже сердца поступает в легкие.
Во время реанимации удаление СО2 из организма в атмосферу нарушается. Малый кровоток не справляется с вымыванием С02 из тканей, а эффективность легочного газообмена резко снижается, и тому есть две причины.
Во-первых, малый минутный объем кровообращения оказывается неспособным поддерживать достаточно высокое давление в легочной артерии, чтобы обеспечивать кровоснабжение всех легочных регионов, поэтому кровоток направляется преимущественно в нижние зоны легких, а верхние и средние отделы превращаются в альвеолярное мертвое пространство.
Во-вторых, возросшее альвеолярное давление при ИВЛ, которая во время реанимации часто выполняется в режиме явной гипервентиляции, также способствует смещению капиллярного кровотока в нижние отделы легких. Исследования показали, что при стандартной СЛР 60-70 % дыхательного объема тратится на вентиляцию обескровленных альвеол, то есть альвеолярного мертвого пространства, а газообмен происходит лишь в 30—40 % легочной ткани.
При проведении реанимационных мероприятий PetCO2 существенно уменьшается из-за нарушения доставки СО2 в легкие малым минутным объемом кровообращения и образования в легких выраженного альвеолярного мертвого пространства, резко снижающего эффективность вентиляции.
Если при СЛР нет самостоятельных сердечных сокращений, непрямым массажем сердца обычно поддерживают РetС02 на уровне 0,5-2,5 % (рис. 2.19, участок C—D).
Считается, что массаж сердца эффективен, если РетСО2 превышает 1 % (7-8 мм рт. ст.).
Невозможность поднять этот параметр до уровня 1 % — факт весьма показательный: он свидетельствует, как правило, о наличии дополнительных проблем, препятствующих действенной реанимации. К ним относятся:
• интубация пищевода;
• смещение интубационной трубки в бронх;
• гиповолемия;
• тампонада сердца;
• напряженный пневмоторакс;
• массивная ТЭЛА;
• гипервентиляция;
• несоблюдение методики СЛР.
Подъем РетСО2 в ходе СЛР до 15 мм рт. ст. и выше — признак увеличения минутного объема кровообращения. Обычно это означает возобновление самостоятельного кровотока.
При отсутствии электрокардиомонитора по данному признаку судят о восстановлении сердечной деятельности. При этом .не требуется прерывать реанимацию для пальпации пульса, да и сам метод не дает артефактов, столь свойственных ЭКГ*.
Если минутный объем кровообращения приближается к норме, РetС02 быстро возрастает до исходного уровня и даже может превысить его (рис. 2.19, участок E—F) на период, пока из организма не будут выведены излишки двуокиси углерода, накопившиеся за время реанимации (рис. 2.19, участок F—G).
Следует помнить и о другой вероятной причине подъема PetCO2 во время реанимации — инфузии раствора гидрокарбоната натрия, который, попав в кровь и ткани, насыщенные лактатом и другими кислыми продуктами анаэробного метаболизма, нейтрализует их с образованием большого количества СО-.» и существенным усилением респираторного компонента ацидоза. Внутривенное введение раствора гидрокарбоната натрия при СЛР вызывает резчайшее увеличение содержания СО2 в венозной крови, притекающей к легким, и соответствующий подъем РetСО2* (рис. 2.19, участок D—E).
В клинической практике нередко встречаются ситуации, когда появление на ЭКГ нормальной (или напоминающей нормальную) биоэлектрической активности сердца не сопровождается восстановлением кровообращения (ЭМД — электромеханическая диссоциация)**. Если это явление не распознать в нужный момент и прекратить массаж сердца, создается реальная угроза необратимого повреждения головного мозга. Сегодня капногра-фия — пожалуй, единственный доступный в широкой практике объективный метод, который позволяет сразу оценить эффективность сердечных сокращений и принять решение о прекращении или продолжении массажа сердца.
В случаях, когда возникновению сердечного ритма на ЭКГ не сопутствует быстрый и существенный подъем Рщ-СОд, необходимо продолжать массаж сердца и медикаментозную терапию до восстановления эффективных сердечных сокращений.
Опасно играть в числа в медицине. Однако, с прправкой на конкретные обстоятельства, допустимо использование нескольких правил:
• Внезапное, в течение 5-10 дыхательных’ циклов, падение РetСО2 почти до нуля — характерный признак остановки кровообращения (рис. 2.19, участок В-С).
• Сразу после начала реанимационных мероприятий наблюдается подъем РетСО2 до 0,5-2,5 % (рис. 2.19, участок C—D).
• Если величина РетС02 в процессе реанимации оказывается в пределах 1-2,5 %, это свидетельствует о нормальной эффективности массажа сердца.
• При РeтСО2 ниже 1 %, что говорит о недостаточной эффек-. живности непрямого массажа, необходимо решать вопрос о переходе на открытый массаж, который обычно обеспечивает больший объем кровотока.
•Внутривенное введение гидрокарбоната натрия вызывает увеличение РетСО2 которое не имеет отношения к эффективности массажа сердца (рис. 2.19, участок D-E).
• Быстрый подъём РetС02 до нормального уровня или выше — признак восстановления эффективных сердечных сокращений (рис. 2.19, участок E—F).
• Низкий уровень РetС02 после восстановления сердечного ритма на ЭКГ — это признак электромеханической диссоциации и серьезный аргумент против отмены первичных реанимационных мероприятий.
* При всех своих достоинствах капиография при СЛР не заменяет ЭКГ. Каждый из этих методов ценен по-своему, и, но возможности, их целесообразно сочетать.
* После внутривенного введения раствора гидрокарбоната натрия во время реанимации напряжение С02 в венозной крови порой достигает 100-130 мм рт. ст. (нормальный уровень — 46 мм рт. ст.). Потенциальный вред, которым чревата инфузия гидрокарбоната натрия при СЛР, к сожалению, не ограничивается снижением информативности капнографии (однако этот вопрос выходит за рамки обсуждаемой темы).
** Причины ЭМД разнообразны и включают не только тампонаду сердца; это также и глубокая гиповолемия, массивная ТЭЛА, токсическое поражение миокарда, нередозировка блокаторов кальциевых каналов, электролитные расстройства, гипотермия и пр.