Капнография

Применение капнографии при остановке кровообращения обес­печивает врача информацией о состоянии больного и об эффек­тивности реанимации. Капнография в этих случаях позволяет:

• своевременно обнаружить остановку кровообращения;
• контролировать действенность реанимационных мероприятий;
• ориентировочно оценить качество кровообращения после восстановления сердечных сокращений.

Несомненные достоинства метода — его информативность, неинвазивность и возможность немедленного начала мониторинга после интубации трахеи. Немаловажен и тот факт, что на вклю­чение монитора и присоединение адаптера к интубационной трубке требуется лишь пара секунд.

При остановке кровообращения прекращается поступление венозной крови в легкие. Вслед за этим в течение нескольких ды­хательных циклов — самостоятельных или аппаратных — альве­олярный газ вымывается из легких и замещается атмосферным воздухом (рис. 2.19, участок В-С).

Рис. 2.19. Тренд РetСО2 при остановке сердца и успешной реанимации (пояснения в тексте).

Остановка кровообращения при сохраненном дыхании (самостоятельном или искусственном) сопровождается резким снижением РetСО2 почти до нуля.

В случаях, когда остановке сердца предшествует остановка дыхания, капнограф регистрирует апноэ и «замораживает» на экра­не последнее значение РetСО2, которое может быть нормальным. Но и при этом монитор привлекает внимание персонала к ка­тастрофе (апноэ), точный момент которой нетрудно установить по трендам.

При проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР) вен­тиляция кислородом или кислородно-воздушной смесью обеспе­чивает нормальную или близкую к нормальной оксигенацию ар­териальной крови. Однако минутный объем кровообращения при массаже сердца обычно в 3-5 раз меньше нормального, из-за чего оксигенация органов абсолютно недостаточна; вследствие этого быстро развивается выраженный метаболический ацидоз, который частично «гасится» бикарбонатным буфером организма с образованием значительного количества С02. Напряжение СОа в тканях и венозной крови нарастает с большой скоростью, и насыщенная углекислотой кровь при массаже сердца поступа­ет в легкие.

Во время реанимации удаление СО2 из организма в атмосфе­ру нарушается. Малый кровоток не справляется с вымыванием С02 из тканей, а эффективность легочного газообмена резко сни­жается, и тому есть две причины.

Во-первых, малый минутный объем кровообращения оказы­вается неспособным поддерживать достаточно высокое давление в легочной артерии, чтобы обеспечивать кровоснабжение всех легочных регионов, поэтому кровоток направляется преимуще­ственно в нижние зоны легких, а верхние и средние отделы пре­вращаются в альвеолярное мертвое пространство.

Во-вторых, возросшее альвеолярное давление при ИВЛ, ко­торая во время реанимации часто выполняется в режиме явной гипервентиляции, также способствует смещению капиллярного кровотока в нижние отделы легких. Исследования показали, что при стандартной СЛР 60-70 % дыхательного объема тратится на вентиляцию обескровленных альвеол, то есть альвеолярного мертвого пространства, а газообмен происходит лишь в 30—40 % легочной ткани.

При проведении реанимационных мероприятий PetCO2 существенно уменьшается из-за нарушения доставки СО2 в легкие малым минутным объемом кровообращения и образования в легких выраженного альвеолярного мерт­вого пространства, резко снижающего эффективность вен­тиляции.

Если при СЛР нет самостоятельных сердечных сокращений, непрямым массажем сердца обычно поддерживают РetС02 на уровне 0,5-2,5 % (рис. 2.19, участок C—D).

Считается, что массаж сердца эффективен, если РетСО2 превышает 1 % (7-8 мм рт. ст.).

Невозможность поднять этот параметр до уровня 1 % — факт весьма показательный: он свидетельствует, как правило, о нали­чии дополнительных проблем, препятствующих действенной ре­анимации. К ним относятся:

• интубация пищевода;

• смещение интубационной трубки в бронх;

• гиповолемия;

• тампонада сердца;

• напряженный пневмоторакс;

• массивная ТЭЛА;

• гипервентиляция;

• несоблюдение методики СЛР.

Подъем РетСО2 в ходе СЛР до 15 мм рт. ст. и выше — при­знак увеличения минутного объема кровообращения. Обычно это означает возобновление самостоятельного кровотока.

При отсутствии электрокардиомонитора по данному признаку судят о восстановлении сердечной деятельности. При этом .не требуется прерывать реанимацию для пальпации пульса, да и сам метод не дает артефактов, столь свойственных ЭКГ*.

Если минутный объем кровообращения приближается к норме, РetС02 быстро возрастает до исходного уровня и даже может превысить его (рис. 2.19, участок E—F) на период, пока из орга­низма не будут выведены излишки двуокиси углерода, накопив­шиеся за время реанимации (рис. 2.19, участок F—G).

Следует помнить и о другой вероятной причине подъема PetCO2 во время реанимации — инфузии раствора гидрокарбоната натрия, который, попав в кровь и ткани, насыщенные лактатом и другими кислыми продуктами анаэробного метаболизма, нейтрализует их с образованием большого количества СО-.» и существенным усиле­нием респираторного компонента ацидоза. Внутривенное введение раствора гидрокарбоната натрия при СЛР вызывает резчайшее увеличение содержания СО2 в венозной крови, притекающей к лег­ким, и соответствующий подъем РetСО2* (рис. 2.19, участок D—E).

В клинической практике нередко встречаются ситуации, ког­да появление на ЭКГ нормальной (или напоминающей нормаль­ную) биоэлектрической активности сердца не сопровождается восстановлением кровообращения (ЭМД — электромеханичес­кая диссоциация)**. Если это явление не распознать в нужный момент и прекратить массаж сердца, создается реальная угроза необратимого повреждения головного мозга. Сегодня капногра-фия — пожалуй, единственный доступный в широкой практике объективный метод, который позволяет сразу оценить эффек­тивность сердечных сокращений и принять решение о прекраще­нии или продолжении массажа сердца.

В случаях, когда возникновению сердечного ритма на ЭКГ не сопутствует быстрый и существенный подъем Рщ-СОд, необходимо продолжать массаж сердца и медикаментоз­ную терапию до восстановления эффективных сердечных сокращений.

Опасно играть в числа в медицине. Однако, с прправкой на конк­ретные обстоятельства, допустимо использование нескольких правил:

• Внезапное, в течение 5-10 дыхательных’ циклов, падение РetСО2 почти до нуля — характерный признак остановки кро­вообращения (рис. 2.19, участок В-С).

• Сразу после начала реанимационных мероприятий наблюда­ется подъем РетСО2 до 0,5-2,5 % (рис. 2.19, участок C—D).

• Если величина РетС02 в процессе реанимации оказывается в пределах 1-2,5 %, это свидетельствует о нормальной эффек­тивности массажа сердца.

• При РeтСО2 ниже 1 %, что говорит о недостаточной эффек-. живности непрямого массажа, необходимо решать вопрос о переходе на открытый массаж, который обычно обеспечива­ет больший объем кровотока.

•Внутривенное введение гидрокарбоната натрия вызывает увеличение РетСО2 которое не имеет отношения к эффектив­ности массажа сердца (рис. 2.19, участок D-E).

• Быстрый подъём РetС02 до нормального уровня или выше — признак восстановления эффективных сердечных сокраще­ний (рис. 2.19, участок E—F).

• Низкий уровень РetС02 после восстановления сердечного ритма на ЭКГ — это признак электромеханической диссоциа­ции и серьезный аргумент против отмены первичных реанимационных мероприятий.

---

* При всех своих достоинствах капиография при СЛР не заменяет ЭКГ. Каждый из этих методов ценен по-своему, и, но возможности, их целесообразно сочетать.

* После внутривенного введения раствора гидрокарбоната натрия во время реа­нимации напряжение С02 в венозной крови порой достигает 100-130 мм рт. ст. (нормальный уровень — 46 мм рт. ст.). Потенциальный вред, которым чревата инфузия гидрокарбоната натрия при СЛР, к сожалению, не ограничивается сни­жением информативности капнографии (однако этот вопрос выходит за рамки обсуждаемой темы).

** Причины ЭМД разнообразны и включают не только тампонаду сердца; это так­же и глубокая гиповолемия, массивная ТЭЛА, токсическое поражение миокар­да, нередозировка блокаторов кальциевых каналов, электролитные расстройства, гипотермия и пр.