Наиболее частыми причинами обструкции верхних дыхательных путей у взрослых являются: инородное тело, опухоль, травма, дисфункция и паралич голосовых связок, аллергический отек и воспалительный процесс на уровне надгортанника, гортани, трахеи. Каждое из этих нарушений требует своего специфичного лечения, однако при развитии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на их фоне клинические проявления и общие подходы ведения больных имеют много общих черт.
Рис. 1. Формы кривых «поток-объем» при обструкции верхних дыхательных путей.
Основные признаки и симптомы обструкции верхних дыхательных путей.
1. Инспираторное ограничение воздушного потока.
2. Стридор. (Особенно часто возникает при экстраторакальной обструкции. У взрослых стридор появляется при сужении просвета дыхательных путей до 5 мм.)
3. Затруднение удаления секрета из центральных дыхательных путей.
4. «Лающий» кашель.
5. Изменение голоса (охриплость или полное отсутствие голоса при полном параличе голосовых связок).
6. Значительное нарастание диспноэ при напряжении или гипервентиляции.
7. Изменение дыхательных симптомов при изменении положения тела или движениях шеи.
8. Отсутствие ответа на бронхорасширяющие и кортикостероидные препараты.
9. Развитие дыхательной недостаточности после экстубации или разрешение ОДН после интубации трахеи без проведения механической вентиляции легких.
10. Внезапное развитие отека легких (значительное повышение амплитуды колебаний внутриплеврального давления увеличивает транскапиллярное легочное давление, нагрузку на левый и правый желудочки сердца, стимулирует высвобождение адреналина и других стрессовых гормонов, что предрасполагает к развитию отека легких).
Методы диагностики обструкции верхних дыхательных путей.
Диагностические тесты могут включать рутинную рентгенографию, компьютерную томографию, методы визуализации: бронхоскопию и ларингоскопию (прямую, непрямую, фиброскопическую). У стабильных больных функциональные легочные тесты должны включать спирометрию, петлю «поток-объем», диффузионный тест. При обструкции верхних дыхательных путей кривая инспираторного потока изменена больше, чем экспираторного потока, изменения пикового экспираторного потока и сопротивления дыхательных путей выражены больше по сравнению с объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1). Изменение формы кривой «поток-объем» более выражены после ингаляции воздушной смеси низкой плотности (гелий-кислородной смеси), чем после ингаляции бронхолитиков. Зависимость формы кривой «поток-объем» зависит от характера обструкции (фиксированная или вариабельная), а также от ее локализации (интраторакальная или экстраторакальная) что представлено на рисунке. Объемы легких и диффузионная способность легких не изменены, как при обструктивных заболеваниях нижних дыхательных путей.
Функциональные легочные тесты, предполагающие наличие обструкции верхних дыхательных путей.
Диспропорциональное снижение пикового потока.
Максимальный среднеинспираторный поток меньше максимального среднеэкспираторного потока.
Жизненная способность легких сохранена, несмотря на выраженное снижение ОФВ1.
Низкие значения специфической проводимости дыхательных путей при почти нормальных значениях ОФВ1.
MVV < 30 х ОФВ1.
Конечно-экспираторные потоки в пределах нормальных значений.
Нормальные значения DLCO/Va.
Тактика ведения больных с обструкцией верхних дыхательных путей.
1. Пациент с наличием симптомов в состоянии покоя должен находиться под постоянным наблюдением до разрешения острого кризиса. Необходимо мониторирование показателя сатурации крови кислородом (SaO2), так как снижение SaO2 может являться предвестником остановки дыхания.
2. Оптимальным положением больного является позиция с приподнятой головой.
3. Поведение кислородотерапии для достижения SaO2 > 90%.
4. Для дышащих спонтанно больных, не получающих респираторную поддержку, необходимо иметь наготове набор для интубации трахеи (трахеостомии) и иглу 14 F для пункции крикотиреоидной мембраны.
5. Ингаляция рацемического аэрозоля адреналина при помощи небулайзера является оптимальным средством для уменьшения отека гортани.
6. При наличии диффузного бронхоспазма или невозможности проведения ингаляционной терапии необходимо назначение парентеральных (a2-агонистов (алупент, тербуталин).
7. Кортикостероиды (перорально, парентерально и ингаляционно) могут быть эффективны при отеке дыхательных путей, особенно аллергического генеза.
8. Ингаляция гелий-кислородной смеси через маску позволяет значительно уменьшить сопротивление дыхательных путей и работу дыхания.
9. В случаях выраженного коллапса верхних дыхательных путей применение постоянного положительного давления (СРАР-терапия) через плотноподогнанную носовую или лицевую маску может служить как пневматический стент или «распорка» дыхательных путей.
10. При неэффективности перечисленных мероприятий выполняют интубацию трахеи — трахеостомию.