Кислородотерапия

ЦЕЛЬ: Поддержание РаО2 в крови на уровне 50-70 см.вд.ст., путем увеличения фракции кислорода (FiO₂) во вдыхаемой смеси до 0.8 (80%).

ПОКАЗАНИЯ:

Все патологические состояния, при которых отмечается снижение РаО2 в периферической крови ниже 50 см.вд.ст., сопровождающиеся одышкой, тахипноэ и увеличением потребности организма в кислороде (РДСН, пневмонии, кардиопатии, патологиии ЦНС и др.).

• Общие принципы проведения кислородотерапии.

Кислород это лекарственное средство, поэтому должен применяться в строго соответствующих концентрациях и под строгим контролем. Нарушение основных принципов применения кислорода могут привести к серьезным осложнениям со стороны глаз, легких и мозга. Поэтому при применении киклорода с терапевтической целью следует неукоснительно соблюдать следующие принципы:

• Назначение кислорода должно быть в процентах или в объемных концентрациях, а не в литрах/мин.

• Назначение кислорода в литрах/мин — неточный способ установления должной концентрации кислорода в окружающем воздухе т.к. помимо потока на концентрацию кислорода влияют:

1. Объем кувеза или палатки.
2. Утечки воздуха (например: открывние окошек в инкубаторе).
3. Скорость циркуляции воздуха в инкубаторе.

• Для примера: Если подать кислород одновременно в неонатальный колпак и в кувез со скоростью 5 л/мин, то концентрация О2 внутри колпака будет 90%, а в инкубаторе 30%.
• Смесь должна быть нагрета до 31-34 градусов.
• Смесь должна иметь влажность 80-100%.
• Концентрацию, температуру и влажность смеси необходимо контролировать.
• Терапия должна проводиться непрерывно.

Основные определения и понятия.

• РаО2 (парциальное напряжение кислорода) — давление кислорода в крови. Измеряется в мм. рт. ст. или в торр.
• FiO2 (фракция О2 во вдыхаемом воздухе) — доля кислорода во вдыхаемом воздухе. Измеряется в процентах ( 35%) или в объемных процентах (0.35)

1. Концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе равна 21% или 0.21.
2. Увеличение РаО2 в ответ на увеличение FiO2 всегда будет различным, в зависимости от тяжести патологического процесса!
3. При длительном вдыхании FiO2 100% (1.0) развивается синдром паренхиматозного поражения легких (РДСВ)!

• Гипоксемия — снижение парциального напряжения кислорода в крови ниже 50 мм. рт. ст. (PaO2 < 50 мм рт ст)

Снижение РаО₂ вызывает тяжелые изменения метаболизма, снижение легочного кровотока, поражение головного мозга и другие серьёзные поражениия.

• Гипероксия — повышение парциального напряжения кислорода в крови выше 70 мм рт ст. (PaO2 > 70 мм рт ст)

1. Увеличение РаО2 более 120 мм.рт.ст. вызывает ретролентальную фиброплазию и увеличивает риск развития бронхолегочной дисплазии.
2. Нормальная величина РаО2 при дыхании атмосферным воздухом 50 — 70 мм. рт. ст.

• O2Sat ( cатурация ) — насыщение кислородом гемоглобина. Измеряется в процентах. Нормальные величины при дыхании атмосферным воздухом 96-98%.
• Сатурационная кривая — зависимость между парциальным напряжением кислорода в плазме (РаО2) и процентом насыщения гемоглобина (О2Sat) Выражается графически.

При сатурации 99-100% парциальное напряжение кислорода в крови может быть в диапазоне от нормальных значений до крайне высоких. Поэтому при использовании пульсоксиметрии для контроля за проведением кислородотерапии, уровень сатурации должен быть не более 98%.

При понижении температуры, алкалозе и фетальном гемоглобине сатурационная кривая сдвигается влево, т.е. происходит увеличене сродства кислорода и гемоглобина. При повышении температуры, ацидозе гиперкапнии, сатурационная кривая смещается вправо, т.е. сродство уменьшается, и гемоглобин легче отдаёт кислород. Фетальный гемоглобин, присутствующий в крови новорожденных, имеет большее сродство к кислороду, поэтому достижение нормальных величин SaO2 будет происходить при более низких цифрах PaO2.

Концентрация кислорода в воздухе, вдыхаемом ребенком, не может служить точным показателем парциального давления кислорода (РаО2) в крови.

Скорость подачи кислорода не может служить точным показателем концентрации кислорода в инкубаторе.

Неправильное применение кислорода может привести к серьезным последствиям, включая слепоту, мозговые поражения и смерть, поэтому методику применения кислорода его концентрацию и продолжительность подачи устанавливает лечащий врач индивидуально для каждого ребенка.

Оборудование и аппаратура.

Подогрев и увлажнение смеси.

Цель: Достигнуть обогрева дыхательной смеси 31-34 ^о С при влажности 60-80%.

Оборудование: Для достижения адекватного обогрева и увлажнения дыхательной смеси необходимо использовать увлажнители от аппаратов ИВЛ.

Барбатажные увлажнители с ротаметром допустимо использовать,в случае если кислород подаётся через кислородный порт в кувез. Наиболее распространенными увлажнителями являются аппараты » Fisher & Paykel», «Stephan», » Draeger».

В наиболее простых увлажнителях «Fisher & Paykel» моделей MR 428 и MR410, температура и влажность воздушно-кислородной смеси устанавливается одной ручкой изменяющей степень нагрева воды в рабочей камере. Шкала гадуирована в условных еденицах от 0 до 8 . Контроль за температурой газовой смеси осуществляется при помощи термометра устанавливаемого в специальный адаптер проксимального отдела магистрали. При подготовке увлажнителя к работе в камеру заливают только дистилированную воду, ручку нагрева устанавливают на цифру 3. Принято считать что изменение нагрева камеры на 1 деление, при средних потоках смеси, изменяет температуру на 2-2.5 градуса.

В современных увлажнителях моделей MR700 и MR730 используется принцип отрицательной обратной связи, построеной на непрерывном измерении температуры газовой смеси в камере и проксимальном отделе дыхательного контура. Установка температуры осуществляется регулятором температуры со шкалой градуированной, в отличии от предыдущих моделей, в градусах Цельсия. В окошке постоянно высвечиваются показания датчика проксимальной температуры, а при нажатии на кнопку «Температура камеры» температуру на выходе в контур.

Модель MR730 дополнительно оснащена петлёй обогрева которая уменьшая перепад температуры в инспираторном колене контура увеличивает влажность смеси до100% и предотвращает образование конденсата. Увеличение нагрева камеры производится с помщью регулятора «CHAMBER CONTROL » на «+» или «-«, в зависимости от требуемого уровня влажности, при зтом постоянство заданной температуры на выходе из контура будет обеспечивать петля обогрева, температура которой будет изменяться.

Техника проведения кислородотерапии.

Оборудование:Для обеспечения необходимой концентрации О2:

• — ротаметр
• — смеситель

Для обогрева и увлажнения:

• — увлажнитель, заполненный дистилированной водой.

Для адекватного мониторонга:

• — оксиметр
• — термометр

Прочее оборудование:

• шланги
• переходники
• неонатальный колпак

Схемы:

1. Идеальная схема для проведения кислородотерапии применима для ингаляции газовой смеси в носовые канюли, катетер «усы «, неонатальный колпак. Особенность: независимость концентрации кислорода от потока смеси.

2. Схема применима для подачи смеси под неонатальный колпак.

Минимальный поток 3 литра в минуту.

3. Схема подачи кислорода в кувез через О2 порт.

Алгоритм подбора концентрации О2 по цвету кожных покровов.

Стартовая концентрация кислорода 40%

Если сохраняется цианоз или SaO2 ниже 96-98 % в течение 2 -3 минут — увеличить концентрацию на 20%.

При сохранении цианоза или SaO2 ниже 96-98% на концентрации О2 80% и выше, в течении 2 часов — решать вопрос о переводе ребенка на ИВЛ.

Снижение концентрации кислорода проводить постепенно на 10%. При появлении лёгкого цианоза или снижение SaO2 ниже 96% увеличить концентрацию на 5 %.

Определение необходимой концентрации кислорода по шкале Dauns.

Признаки	Баллы
	0	1	2
Число дыханий	До 60	60-80	Более 80
Цианоз	Нет	Без кислорода	При FiO2 — 0.4
Выдох	Не слышен	Выслушивается аускультативно	Выслушивается на расстоянии
Крик	Четкий	Слабый	Не слышен

Концетрация кислорода необходимая новорожденному составляет (индекс Dauns x 6) + 35 . Например: индекс = 5, то необходимая концентрация кислорода составит (5 x 6 = 30, 30+35 = 65) т.е. 65%.